Entender los seguros complementarios: la guía completa

Qué seguros complementarios existen

El panorama de productos es amplio; las familias más habituales pueden ordenarse así:

• Seguros complementarios ambulatorios: contribuciones a prestaciones que el seguro básico no cubre o solo cubre en parte — por ejemplo gafas y lentes de contacto, medicamentos fuera del catálogo obligatorio, transportes, prevención o aportaciones al fitness.
• Seguros complementarios de hospitalización: elección de la división (común en toda Suiza, semiprivada, privada) y elección ampliada de hospital y médico — fija al suscribir el contrato o flexible en el momento del ingreso.
• Seguros dentales: tratamientos dentales y correcciones de la posición de los dientes, que el seguro básico solo asume en excepciones muy limitadas.
• Medicina complementaria: cobertura ampliada para métodos y terapeutas fuera del catálogo del seguro básico.
• Coberturas en el extranjero: gastos de curación más allá de las prestaciones limitadas del seguro básico en el extranjero, por ejemplo para viajes a países con costes de tratamiento elevados.

La enumeración describe familias de productos, no productos concretos. El alcance y las denominaciones difieren según el asegurador — lo determinante son las AVB correspondientes.

El examen de salud y el deber de declaración

Antes de la suscripción de un seguro complementario, el asegurador puede plantear preguntas de salud — por escrito en la solicitud o en otra forma de texto. Jurídicamente se trata del deber de declaración (Anzeigepflicht) según VVG Art. 4: la persona solicitante debe responder a las preguntas planteadas de forma completa y veraz. Los hechos por los que se pregunta expresamente se consideran relevantes por ley (VVG Art. 4 Abs. 3).

Si un hecho relevante se declara de forma incorrecta o se omite, el asegurador puede rescindir el contrato dentro de las cuatro semanas siguientes al conocimiento de la infracción (VVG Art. 6 Abs. 1–2). Para siniestros ya ocurridos puede denegar la prestación o reclamar su devolución, en la medida en que el hecho silenciado haya influido en el siniestro (VVG Art. 6 Abs. 3). El VVG conoce además excepciones en las que el asegurador no puede invocar la infracción — por ejemplo, si conocía el hecho o si la pregunta estaba formulada de manera imprecisa (VVG Art. 8).

El examen de salud afecta únicamente a los seguros complementarios. El seguro básico no conoce preguntas de salud — allí la admisión está garantizada.

Las cuatro decisiones de admisión posibles

Tras el examen de salud, el asegurador tiene cuatro posibilidades. Las cuatro son admisibles — la Oficina Federal de Salud Pública (BAG) señala expresamente que los aseguradores complementarios pueden rechazar solicitudes, excluir prestaciones y exigir primas dependientes del riesgo:

1. Aceptación sin restricciones

   El contrato se celebra en las condiciones ordinarias. Es el caso habitual cuando los datos de salud no presentan particularidades.

2. Aceptación con reserva

   El contrato se celebra, pero las prestaciones relacionadas con una determinada enfermedad o región del cuerpo quedan excluidas — con o sin límite temporal. La reserva debe desprenderse con claridad de los documentos contractuales.

3. Aceptación con recargo de prima

   El contrato se celebra con el alcance completo de prestaciones, pero con una prima más alta, ajustada al riesgo — en el seguro complementario las primas dependientes del riesgo son admisibles.

4. Rechazo

   El asegurador no acepta la solicitud. No existe obligación de motivar la decisión; un rechazo en un asegurador no excluye la admisión en otro, ya que cada uno examina de forma independiente.

Lo que esto significa en concreto con una enfermedad previa lo profundiza la guía correspondiente →

La reserva: con o sin límite temporal

Una reserva excluye del contrato las prestaciones para una dolencia determinada — el resto de la cobertura rige con normalidad. Para el seguro complementario de enfermedad individual, el VVG no conoce una duración máxima legal: una reserva puede imponerse con límite temporal o sin él. Lo que se exige es que se desprenda con claridad de los documentos contractuales — qué queda excluido exactamente y por cuánto tiempo.

Existe riesgo de confusión con otros dos regímenes que sí conocen un límite de cinco años: en el seguro de indemnización diaria según el KVG, una reserva decae a más tardar tras cinco años (KVG Art. 69 Abs. 2), y en la previsión profesional rige igualmente una duración máxima de cinco años para la cobertura sobreobligatoria (OR Art. 331c). Ninguno de los dos afecta al seguro complementario de enfermedad.

La protección del contrato existente: quién puede rescindir

Desde el 1 de enero de 2022 rige por ley: en el seguro complementario de enfermedad, el asegurador renuncia al derecho de rescisión ordinario y al derecho de rescisión en caso de siniestro (VVG Art. 35a Abs. 4). Un seguro complementario existente no puede rescindirse, por tanto, porque la persona asegurada envejezca, enferme o perciba prestaciones — de forma ordinaria solo puede rescindirlo ella misma.

Quedan reservados los remedios generales ante infracciones contractuales, por ejemplo un deber de declaración infringido (VVG Art. 6) o el fraude al seguro. La protección del contrato existente (Bestandsschutz) es la razón por la que el orden al cambiar es tan importante: lo que existe está protegido — lo que se ha rescindido, en determinadas circunstancias, no vuelve.

Cambiar en el orden correcto

Como la admisión en un nuevo seguro complementario no está garantizada, se ha establecido un orden fijo — que corresponde también a la indicación de la Oficina Federal de Salud Pública:

1. Paso 1

   Presentar la solicitud al nuevo asegurador y pasar el examen de salud — el seguro complementario existente permanece intacto durante este proceso.

2. Paso 2

   Esperar la decisión de admisión por escrito y examinarla: sin reserva, con reserva, con recargo — o rechazo.

3. Paso 3

   Solo cuando la nueva cobertura conste por escrito y en condiciones conocidas, rescindir el seguro complementario anterior para la próxima fecha posible — respetando el plazo de rescisión contractual.

Por ley, un seguro complementario puede rescindirse a más tardar para el final del tercer año de seguro y, después, anualmente (VVG Art. 35a Abs. 1–2); muchos contratos prevén vinculaciones más cortas. Lo determinante es el propio contrato.

Los plazos y el procedimiento de la rescisión están en la guía sobre el cambio de caja de enfermedad →

En caso de discrepancias: los organismos competentes

Los aseguradores complementarios están sujetos a la supervisión de la FINMA, que aprueba también las tarifas del seguro complementario de enfermedad. En los litigios en torno al seguro básico y complementario de las cajas de enfermedad, la Ombudsstelle Krankenversicherung (oficina de mediación del seguro de enfermedad) es el punto de contacto neutral competente (om-kv.ch) — no el Ombudsman del seguro privado, que expresamente no trata cuestiones de seguro de enfermedad. El procedimiento ante la oficina de mediación es gratuito para los asegurados.

Si la discrepancia persiste, queda abierta la vía civil; para las demandas derivadas del seguro complementario rigen las reglas del Código Procesal Civil.