Compreender os seguros complementares: o guia completo

Que seguros complementares existem

A oferta de produtos é vasta; as famílias mais comuns podem ordenar-se assim:

• Seguros complementares ambulatórios: contribuições para prestações que o seguro básico não cobre ou cobre apenas em parte — por exemplo óculos e lentes de contacto, medicamentos fora do catálogo obrigatório, transportes, prevenção ou contribuições para fitness.
• Seguros complementares hospitalares: escolha da divisão (comum em toda a Suíça, semiprivada, privada) e escolha alargada de hospital e de médico — fixada na celebração do contrato ou flexível na admissão.
• Seguros dentários: tratamentos dentários e correções da posição dos dentes, que o seguro básico só assume em exceções restritas.
• Medicina complementar: cobertura alargada para métodos e terapeutas fora do catálogo do seguro básico.
• Coberturas no estrangeiro: custos de tratamento para além das prestações limitadas do seguro básico no estrangeiro, por exemplo para viagens a países com custos de tratamento elevados.

A enumeração descreve famílias de produtos, não produtos concretos. O âmbito e as designações variam consoante a seguradora — determinantes são as respetivas AVB.

O exame de saúde e o dever de declaração (Anzeigepflicht)

Antes da celebração de um seguro complementar, a seguradora pode colocar questões de saúde — por escrito na proposta ou noutra forma de texto. Juridicamente, trata-se do dever de declaração segundo o VVG Art. 4: a pessoa proponente tem de responder às perguntas colocadas de forma completa e verdadeira. Os factos sobre os quais é expressamente perguntado consideram-se relevantes por força da lei (VVG Art. 4 Abs. 3).

Se um facto relevante for declarado de forma incorreta ou omitido, a seguradora pode rescindir o contrato no prazo de quatro semanas a contar do conhecimento da violação (VVG Art. 6 Abs. 1–2). Quanto a sinistros já ocorridos, pode recusar as prestações ou exigir a sua devolução, na medida em que o facto omitido tenha influenciado o sinistro (VVG Art. 6 Abs. 3). O VVG conhece, além disso, exceções em que a seguradora não pode invocar a violação — por exemplo quando conhecia o facto ou quando a pergunta foi formulada de forma imprecisa (VVG Art. 8).

O exame de saúde diz respeito apenas aos seguros complementares. O seguro básico não conhece questões de saúde — aí a aceitação é garantida.

As quatro decisões de aceitação possíveis

Após o exame de saúde, a seguradora tem quatro possibilidades. Todas as quatro são admissíveis — o Serviço Federal da Saúde Pública (BAG) afirma expressamente que as seguradoras de seguros complementares podem recusar propostas, excluir prestações e exigir prémios em função do risco:

1. Aceitação sem restrições

   O contrato é celebrado nas condições ordinárias. É o caso normal quando as declarações de saúde não apresentam particularidades.

2. Aceitação com reserva de prestações

   O contrato é celebrado, mas as prestações relacionadas com uma determinada doença ou região do corpo ficam excluídas — por tempo limitado ou ilimitado. A reserva tem de resultar claramente dos documentos contratuais.

3. Aceitação com sobretaxa de prémio

   O contrato é celebrado com o âmbito completo de prestações, mas com um prémio mais elevado, ajustado ao risco — no seguro complementar são admissíveis prémios em função do risco.

4. Recusa

   A seguradora não aceita a proposta. Não existe dever de fundamentação; uma recusa numa seguradora não exclui a aceitação noutra, dado que cada uma avalia de forma autónoma.

O que isto significa em concreto no caso de uma doença pré-existente é aprofundado no guia próprio →

A reserva de prestações: por tempo limitado ou ilimitado

Uma reserva de prestações exclui do contrato as prestações relativas a uma determinada afeção — a restante proteção do seguro vale normalmente. Para o seguro complementar de doença individual, o VVG não conhece uma duração máxima legal: uma reserva pode ser imposta por tempo limitado ou por tempo ilimitado. O que se exige é que resulte claramente dos documentos contratuais — o que exatamente está excluído e por quanto tempo.

Existe risco de confusão com dois outros regimes que conhecem um limite de cinco anos: no seguro de subsídio diário (Taggeldversicherung) segundo o KVG, uma reserva caduca o mais tardar após cinco anos (KVG Art. 69 Abs. 2), e na previdência profissional vale igualmente uma duração máxima de cinco anos para a cobertura para além do mínimo obrigatório (OR Art. 331c). Nenhum dos dois se aplica ao seguro complementar de doença.

A proteção do contrato existente: quem pode rescindir

Desde 1 de janeiro de 2022 vale por força da lei: no seguro complementar de doença, a seguradora renuncia ao direito de rescisão ordinária e ao direito de rescisão em caso de sinistro (VVG Art. 35a Abs. 4). Um seguro complementar existente não pode, portanto, ser rescindido pelo facto de a pessoa segurada envelhecer, adoecer ou receber prestações — de forma ordinária, só ela própria pode rescindir.

Ficam ressalvados os meios gerais em caso de violações contratuais, por exemplo em caso de violação do dever de declaração (VVG Art. 6) ou de fraude ao seguro. A proteção do contrato existente é a razão pela qual a ordem na mudança é tão importante: o que existe está protegido — o que foi rescindido pode não voltar.

Mudar pela ordem correta

Como a aceitação num novo seguro complementar não é garantida, estabeleceu-se uma ordem fixa — que corresponde também à indicação do Serviço Federal da Saúde Pública:

1. Passo 1

   Apresentar a proposta à nova seguradora e passar pelo exame de saúde — o seguro complementar existente permanece intocado.

2. Passo 2

   Aguardar a decisão de aceitação por escrito e analisá-la: sem reserva, com reserva, com sobretaxa — ou recusa.

3. Passo 3

   Só quando a nova cobertura estiver garantida por escrito e em condições conhecidas, rescindir o seguro complementar anterior para o próximo termo — respeitando o prazo de rescisão contratual.

Por força da lei, um seguro complementar pode ser rescindido o mais tardar para o fim do terceiro ano de seguro e, depois, anualmente (VVG Art. 35a Abs. 1–2); muitos contratos preveem vinculações mais curtas. Determinante é o próprio contrato.

Os prazos e o procedimento da rescisão encontram-se no guia sobre a mudança de caixa de doença →

Em caso de divergências: as entidades competentes

As seguradoras de seguros complementares estão sujeitas à supervisão da FINMA, que também aprova as tarifas do seguro complementar de doença. Em litígios em torno do seguro básico e do seguro complementar das caixas de doença, a entidade neutra competente é a Ombudsstelle Krankenversicherung, o serviço de provedoria do seguro de doença (om-kv.ch) — e não o provedor dos seguros privados, que expressamente não trata questões de seguro de doença. O procedimento perante a provedoria é gratuito para as pessoas seguradas.

Se a divergência persistir, fica aberta a via judicial civil; às ações emergentes do seguro complementar aplicam-se as regras do Código de Processo Civil.